ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЯ
-
Операция искривленных пальцев (так называемых Hallux valgus)
Искривленный палец - приобретённая деформация ступни. Бывает результатом прогрессирующего бокового отклонения в расположении пальца стопы (то есть деформации первого пальца) в плюсно-пальцевом суставе и косолапого (то -есть присрединного) отклонения в расположении первой плюсневой кости.
Болезнь распространена преимущественно среди женщин. Страдает болезнью одна на 40 пациенток в возрасте старше после 50. Это своеобразная социальная проблемы, поскольку заболевшие имеют проблемы с передвижением.
Причин болезней много. Могут ими быть разного рода травмы, метаболические заболевания, расстройства и неврологические болезни, болезни соединяющей и мышечной тканей. Самой важной однако является врождённая предрасположенность (94% матерей детей с искривленными пальцами также страдает этой болезнью) и факторы среды. Деформации ступней способствует также ношение обуви на высоким каблуке с узким носком. Вес тела в такой обуви рассредоточен неравномерно. Перенагруженный сверх нормы носок деформируется, поперечная излучина ступни опускается и возникает так называемое поперечное плоскостопие При поперечном плоскостопии передний отдел стопы расширяется и как будто распластывается. Опора при этом производится на все головки плюсневых костей, а не на первую и пятую, как в норме. Резко увеличивается нагрузка на ранее не нагруженные 2-4 головки плюсневых костей, и уменьшается нагрузка на головку первой плюсневой кости. Ступня становится шире, что в комплексе с узкой обувью ещё больше усиливает неправильное расположение пальца. В эффекте перенагрузка захватывает и другие элементы ступни, возникают болезненные мозоли и устойчивая деформация ступни.
Методов операционного вмешательства много. В зависимости от обширности операционного вмешательства делим их на две группы. Если болезненные изменения небольшие, а значит нет существенных деформаций кости чаше всего проводится щадящая операция в области мягких тканей, цель которой – коррекция (установка в нужном положении) пальца, а также удаляется проросшая и изменённая воспалительным процессом ткань. Более сильные деформации требуют дополнительно коррекцию оси кости ступни.
После каждой из таких процедур, независимо осуществлено ли это в пределах мягких тканей или костных, больному закладывается гипсовый бандаж. Время ношения зависит от операционного метода и составляет от 1 до 6 недель. После этого эффект операции углубляется с помощью корректирующих вкладок, физико-терапевтических процедур и упражнений.
Операция проводится чаще всего под наркозом подпаутинной оболочки мозга. Даёт хороший косметический эффект, но бывает что не всегда навсегда избавляет от болевых ощущений.
-
Артроскопические операции на коленных суставах
Модификация технологии операционной артроскопической реконструкции передней крестообразной связки с применением сухожилия полусухожильной мышцы
Мацей Амброзяк
Резюме
Целью работы является презентация модифицированного операционного метода артроскопической реконструкции передней крестообразной связки с применением сухожилия полусухожильной мышцы и представление выводов, базирующихся на длящихся почти год наблюдениях во время операций. Модификация, предложенная Вейлером, базируется на сверлении в первую очередь бедренного канала с артроскопического переднецентрального (переднемедиального) положения при согнутом (под углом 130º) коленном суставе, что значительно облегчает анатомическое введение трансплантата в костную часть бедра, устраняет риск откалывания задней корочки бедренной кости, уменьшает во время операции потерю жидкости через канал большой берцовой кости, а также улучшает артроскопический осмотр операционного поля.
Модифицированная технология артроскопической реконструкции передней крестообразной связки применялась автором статьи с января 2005 по ноябрь 2007 г. у 425 пациентов.
Как во время операции, так и непосредственно после операции не наблюдались осложнения, связанные с применением нового метода. По оценке автора, применяемый метод уменьшает риск осложнений, сокращает время операции и увеличивает её точность.
Введение
В течении последних 30 лет в литературе описано свыше 400 операционных методик реконструкции передней крестообразной связки (ACL) и несколько способов консервативного лечения повреждённой связки. Это свидетельствует, с одной стороны, о том, что повреждение такого типа является сложной терапевтической проблемой, а с другой стороны – что нет единого мнения относительно оптимального выбора лечения.
В 1970-1980 гг. процент неудачного оперативного лечения достигал 50%. В 80-тые годы, когда массово применялись артроскопические методы при реконструктивных операциях, процент отрицательных результатов был на уровне от 10% до 52%. , Анализ современных американских статистических данных показывает, что на 100.000 операций реконструкции ACL в год, от 5% до 25% требует повторной операции, a самая частая причина осложнений – технические ошибки, связанные с неправильным позиционированием костных каналов.
Всё это склонило авторов работы представить свои предварительные результаты оперативного лечения повреждений ACL с помощью модифицированной артроскопической методики сверления бедренного канала с артроскопического переднецентрального положения при согнутом коленном сустава (под углом 130º), которая значительно облегчает анатомическое введение трансплантата в костную часть бедра, устраняет риск откалывания задней корочки бедренной кости, уменьшает во время операции потерю жидкости через канал в большой берцовой и усиливает точность операций, уменьшая при этом риск послеоперационных усложнения.
Материал и Метод
С января 2005 по ноябрь 2007 года на Кафедре и в Клинике Ортопедии и Травматологии Органов Движения Медицинской Академии в Варшаве проведено 425 артроскопических операций реконструкции передней крестообразной связки с применением операционной технологии первоочередного сверления бедренного канала через переднецентральный доступ.
Во всех случаях применялся 4-кратный или 3-кратный аутогенный трансплантат из сухожилия полусухожильного мышца.
Для стабилизации применялись интерференционные шурупы из титана и биовпитывающая система RESOFIX с аморфного стереополимера PDLLA. При применении интерференционных титановых шурупов каждый раз создавался костный мостик над бедренным и берцовым каналами, во избежание осложнений, связанных с перекрещиванием сухожильного трансплантата с шурупом и для улучшения вживления трансплантата в костные каналы.
Исследуемая группа пациентов включала 303 мужчин и 122 женщины. Средний возраст пациентов на момент операции - 26 лет (от 16 до 49 лет).
Описание модифицированной операционной техники
Пациентов размещали на краю операционного стола на спине с возможностью свободного сгибания ноги в коленном суставе. На бедро на 20 см выше коленной чашечки накладывался пневматический поясок, а на высоте пояска к столу прикручивался защитный кронштейн, предохраняющий пациента от соскальзывания со стола и позволяющий оператору сгибать коленный сустав, а также дающий ему свободный доступ к центральному (медиальному) фрагменту без помощи ассистента.
Перед мытьем и приготовлением операционного поля всегда исследовалась стабильность коленного сустава при обезболивании. Пневматический поясок подкачивался непосредственно перед началом операции для получения давления на уровне 250 мм рт. ст.
С надреза над гусиной лапкой то-есть на 6 см ниже линии сустава и на 2 см медиальнее от вершины бугорка берцовой кости берётся трансплантат сухожилия полусухожильной мышцы, с которого приготавливается 4 или 3-кратный трансплантат. Оптимальная длина сухожилия – 28 см, позволяющая при сложении мышцы на 4 равные части получить трансплантат длиной 7 см. В случае, когда длина полученной мышцы меньше 28 см, дополнительно берётся сухожилие гибкой мышцы. Трансплантат приготавливается ассистентом на инструментальном столике.
Очередной этап операции - артроскопия коленного сустава
Операция реконструкции сухожилия проводилась с двух артроскопических доступов:
- доступа переднебокового – оптического и,
- доступа переднецентрального ( переднемедиального) – инструментального.
Оптический доступ находится на сантиметр выше и в сторону от вершины коленной чашечки.
„Высокий” переднебоковой доступ (или отверстие) позволяет обойти жировое тело. Переднемедиальный доступ находится при медиальном крае сухожилия коленной чашечки выше переднего края мениска.
После артроскопического исследования коленного сустава следующим этапом операции было удаление обрубков сорванного сухожилия и очищение заднего края свода межмыщелкового разреза на положении «10 часов» правого колена или «14 часов» левого колена.
Сущность модификации операционной артроскопической технологии реконструкции крестообразного сухожилия сводится к сверлению вначале бедренного канала из переднецентрального (переднемедиального) порта при согнутом коленном суставе до угла 130º.
Средний диаметр бедренного отверстия – 8мм, а средняя длина бедренного канала -2,5 см. Сверло проводилось по направляющей проволоке Киршнера (Kirshnera) заканчивающейся отверстием для введения нитки.
После просверления бедренного канала, проволока Киршнера и протянутая нитка, которой концы затягивались над кожей, удалялись. (Рис.3).
Очередным этапом было сверление канала большой берцовой кости традиционным способом (рис 4).
Канал берцовой кости должен начинаться на 3-4 см ниже линии сустава медиальнее от бугорковатости берцовой кости (выше гусиной лапки). Оптимальная длина канала - 4-5 см. Канал в берцовой кости должен выходить в колене в половине расстояния между междумыщелковым медиальным бугорком и передним краем бокового мениска.
После просверления канала в берцовой кости через него с помощью крючка протягивалась нитка, перед этим протянутая через бедренный канал .
В результате ведущая нитка была протянута через оба костных канала (Рис 5), ( Рис 6).
Последний этап операции - введение трансплантата, его натяжка и стабилизация в костных каналах (Рис 7).
Во время стабилизации трансплантата с помощью металлических интерференционных шурупов в качестве стандарта принято создание полукруглым долотом костного клапана, отделяющего шуруп от сухожильного трансплантата. Ввинчивание шурупа 2 мм выше самого канала позволило избежать осложнений, связанных с перекрещиванием сухожильного трансплантата с шурупом и накручиванием трансплантата на шуруп. Кроме того эта технология позволяет увеличить поверхность вживления трансплантата в костных каналах.
В случае применения штифтов RESOFIX сама система устраняет возможность повреждения имплантат во время крепления, и нет необходимости в создании костной крышки (клапана).
Большим преимуществом системы RESOFIX является её биовпитываемость и в отличии от металлических шурупов – возможность мониторинга вживления имплантата с помощью образа магнитного резонанса. (У всех пациентов после закрепления трансплантата крестообразного переднего сухожилия в обеих каналах оценивались возможности движения коленного сустава и его стабильность. Операция завершалась закладыванием дрена в сустав и стерильной перевязки. После накладывания стерильного бандажа освобождался пневматический зажим а оперированная конечность устанавливалась неподвижно в стабилизаторе коленного сустава, согнутая под углом 15º. Среднее время операции, от накачки зажима до его освобождения - 46 минут (от 35 минут до 90 минут).
Результаты
В исследуемой группе пациентов в период с января 2005 по ноябрь 2007 г как во время операции так и после не наблюдались осложнения, связанные с применением модифицированной операционной технологии.
У одного пациента имело место воспаление, но благодаря быстрому хирургическому вмешательству (артроскопическое очищение суглоба с частичным удалением мазевой плёнки) получен был хороший клинический результата. Больные были поставлены в вертикальное положение на вторые сутки после операции и начинали программу реабилитации в соответствии с протоколом, принятым в нашей Клинике.
В радиологическом исследовании не замечено первенствования бедренного или берцового каналов. Во всех случаях восстановлена стабильность сустава.
Дискуссия
В настоящий момент никто не оспаривает преимуществ артроскопа, который не только стал диагностическим инструментом, но и хирургическим, массово используемым в целях реконструкции коленного сустава.
На Кафедре и в Клинике Ортопедии и Травматологии Органов Движения Медицинской Академии в Варшаве впервые в Польше артроскопию коленного сустава применили В. M. Кусь и З. Саламон в 1974. С того времени наблюдается динамическое развитие артроскопических технологий в нашей стране. В 1995 созданы образовательные центры хирургии колена и артроскопии, такие как: Региональный Центр Хирургии Колена и Артоскопии при Воеводской Больнице Травматической Хирургии в Пекажах Шльонских, руководимый Й. Видуховским и подобный Велькопольский Центр при Железнодорожной Больнице в Пущикове, под руководством T. Тшаске. Артроскопия – частая тема научных конференций и курсов, цель которых повышение квалификации ортопедов.
Модифицированная операционная технология была представлена А. Вейлером во время курса, организованного в октябре 2005 г в нашей клинике: „Артроскопическая реконструкция крестообразного переднего сухожилия”. A. Вейлер как и A. C. Штэелин много лет работают над оптимизацией операционных методов реконструкции ACL, что находит отражение в многочисленных публикациях. Исследование надёжности и биомеханических свойств убеждают в превосходстве сухожильного трансплантата по сравнению с ранее применяемым трансплантатом из сухожилия коленной чашечки.
Представленная модификация операционной методики, предложенная A. Вейлером нашла полное одобрение у авторов работы. Сверление канала в бедренной кости через переднемедиальный порт а не через видоискатель введенный через канал большой берцовой кости даёт большую свободу точного выбора места начала бедренного канала. Незначительное передвижение в сторону проксимального канала с 11 часов на 10 в правом колене ( и с 13 часов на 14 в левом) увеличивает ротационную стабильность коленного сустава .. Увеличение изгиба коленного сустава с 90º до 130º, по сравнению с традиционным методом ликвидирует риск откалывания задней корочки бедренной кости. В процессе сверления бедренного канала удаляемся от задней корочки бедренной кости .
В модифицированном методе для стабилизации трансплантата применялась биовпитываемая система RESOFIX из стереополимера PDLLA. Преимущество композита - его хорошие механические свойства во время имплантации и безопасный период биодеградации, составляющий 18 месяцев. Традиционные интерференционные шурупы разработаны для закрепления трансплантата из сухожилия коленной чашечки. В случае применения сухожильного трансплантата, из-за риска перекрещивания с сухожилием или накручивания трансплантата на винт шурупа, существует необходимость создания костной крышки . Эта процедура удлиняет операцию на 5 минут. Металлический имплант усложняет оценку заживления в образах MR. В случае повторных операций требует удаления и образуется костное дупло. Система RESOFIX не требует удаления трансплантата а место вживления достраивается к костной ткани.
Выводы
- Модификация операционной артроскопической технологии реконструкции крестообразного переднего сухожилия с помощью сухожилия полусухожильной мышцы облегчает точность просверливания бедренного канала.
- Изгиб коленного сустава до угла 130º во время сверления бедренного канала ликвидирует риск, связанный с откалыванием задней коровой части кости бедра.
- Сверление вначале бедренного канала а потом канала в большой берцовой кости, уменьшает потерю жидкости и поэтому благоприятно влияет на артроскопический всмотр в место операции во время операции.
- Создание костной крышки (клапана) 2мм над высверленными каналами уменьшает риск накручивания на шуруп или скрещивания сухожильного трансплантата с металлическим интерференционным шурупом и увеличивает поверхность вживления в костном канале.
- Применение новой системы RESOFIX для стабилизации трансплантата крестообразного сухожилия сокращает время операции (не требуется создание костного клапана) уменьшает риск, связанный с повреждением трансплантата во время его вживления.
-
CХирургия тазобедренного сустава
Хирургия тазобедренного сустава развивается более 100 лет, но только последние 2 десятилетия, благодаря развитию современных технологий, в том числе малоинвазийных, развитию металлургии, наблюдается стремительный рост этой отрасли ортопедии. Современные технологические приёмы, базирующиеся на щадящем вмешательстве в бедренный сустав, на компьютерной навигации и использовании протезов с низкой степенью изнашивания и высокой стабильностью, позволяют пациентам вернуться не только к активной жизни но и к активным занятиям спортом.
Применяемые в настоящем протезы с принасадочным штифтом создают физиологическую нагрузку на бедренную кость, в отличии от стандартных протезов. Для этого типа протезов можно использовать так называемые „большие” головки, сводя к минимуму риск вывиха и, одновременно, уменьшая изнашиваемость компонентов протезов. Элементы протезов, сделанные из специальных металлических сплавов, покрытых современными гидроксиапатитовыми покрытиями, дают максимум шансов для правильного вживления имплантированного протеза и его долголетнего функционирования. Одновременно, у молодых активных пациентов, можно применить в определённых анатомических условиях замену только суставных поверхностей, то-есть resurfacing – капопластику. Это более ранний вариант, по сравнению с традиционными аллопластиками бедра, сохраняющий анатомию и биомеханику натурального бедра, устраняющий при этом болевые ощущения, связанные с повреждёнными суставными поверхностями. Этот тип операции был, однако, проведён на мало деформированных бедренных костях с соответствующей, с точки зрения качества, костной ткани.
Одновременно, рядом с современными технологиями, в настоящее время применяются и современные операционные приёмы. Сейчас очень динамично развиваются, так называемые, щадящие приёмы, в частности малоинвазийный передний доступ, минимализирующий повреждения мягких тканей во время операции и максимально щадящий мышцы бедренного сустава. Это даёт возможность быстро восстановить состояние пациента уже в течении первых или вторых суток после операции и вернуть его к ежедневным обязанностям. Хирургия такого типа может применяться практически у всех пациентов, не смотря на их возраст. Это требует наличия соответствующих малоинвазийных инструментов и, естественно, опытной хирургической бригады.
Все вышеназванные современные приёмы и операции осуществляются нашим коллективом, обладающим многолетним опытом лечения болезней и деформаций тазобедренного сустава. На нашем счету сотни различных аллопластик. Мы используем эти операционные методы, применяя миниинвазийные вмешательства и вмешательства со стандартных доступов: переднего, переднебокового; осуществляем также повторные операции. Мы – коллектив, который сотрудничает с ведущими европейскими центрами, развивающий технику оперативного лечения и протезирования бедра, одновременно воспитывающий будущее поколение хирургов-ортопедов.
Хирургия бедра, осуществляемая нашим коллективом
Resurfacing – капопластика, с использованием протеза SAR J&J, ReCap – Biomet, для молодых активных пациентов с повреждением суставных поверхностей бедренной кости.
Принасадочные аллопластики – для молодых активных пациентов с большими повреждениями и неоднократной деформацией тазобедренного сустава, например, дисплазией, асептическим некрозом головки бедренной кости с использованием протеза Proxima J&J, с возможностью применения большой головки, протеза Metha – Aesculap с многовариантностью протезов для деформированных суставов.
Аллопластики „безцементные” стандартные (с так называемым длинным штифтом) – для малоактивных пациентов со слабым качеством костной ткани.
Аллопластики „цементные” стандартные (с так называемым длинным штифтом) – для старших пациентов со слабым качеством костной ткани.
