operacje plastyczne, korekcje bliz
chirurgia estetyczna

Ortopedia

  • Operacja koślawych paluchów (tzw. halluksy)

    Paluch koślawy jest nabytym zniekształceniem stopy. Bywa wynikiem postępującego, bocznego odchylenia w ustawieniu palucha stopy (czyli pierwszego palca) w stawie śródstopno - paliczkowym oraz szpotawego (czyli przyśrodkowego) odchylenia w ustawieniu I kości śródstopia.

    więcej

    Choroba jest rozpowszechniona, szczególnie wśród kobiet. Cierpi na nią jedna na 40 pacjentek po 50. roku życia. Stanowi to swego rodzaju problem społeczny, ponieważ osoby nią dotknięte mają poważne trudności z poruszaniem się.

    Przyczyn choroby bywa wiele. Mogą to być różnego rodzaju urazy, schorzenia metaboliczne, zaburzenia i choroby neurologiczne, choroby tkanki łącznej i mięśniowej. Najważniejsze jednak są predyspozycje wrodzone (94% matek dzieci z paluchami koślawymi również cierpi na tę dolegliwość) oraz czynniki środowiskowe. Deformacji stóp sprzyja również noszenie obuwia na wysokim obcasie z ciasno wymodelowanym czubkiem. Ciężar ciała w takim obuwiu jest rozłożony nierównomiernie. Przeciążone przodostopie deformuje się, łuk poprzeczny stopy zapada się i powstaje tzw. płaskostopie poprzeczne. Stopa robi się wówczas szersza, co w połączeniu z wąskim obuwiem nasila jeszcze niekorzystne ustawienie palucha. W efekcie przeciążeniu ulegają kolejne elementy stopy, tworzą się bolesne modzele i trwałe deformacje.

    Metod leczenia operacyjnego jest wiele. W zależności od rozległości zabiegu operacyjnego dzielimy je na dwie grupy. Gdy zmiany chorobowe są mało zaawansowane, a więc nie ma znacznych deformacji kostnych, wykonuje się najczęściej dość oszczędny zabieg w obrębie tkanek miękkich, mający na celu korekcję (ustawienie palucha), a także usuwa się przerośniętą i zmienioną zapalnie kaletkę maziową.

    Bardziej nasilone deformacje wymagają dodatkowo korekcji osi samych kości stopy. Po każdym z tych zabiegów, niezależnie, czy wykonano je w obrębie tkanek miękkich, czy kostnych, chory ma założony opatrunek gipsowy. Czas jego noszenia zależy od metody operacyjnej i trwa od około 1 do 6 tygodni. Następnie efekt zabiegu jest utrwalany poprzez wkładki korygujące, zabiegi fizykoterapeutyczne i ćwiczenia.

    Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Daje dobry efekt kosmetyczny, natomiast bywa, że nie zawsze w sposób zdecydowany uwalnia od dolegliwości bólowych.

  • Operacje artroskopowe kolan

    Modyfikacja techniki operacyjnej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu ścięgna mięśnia półścięgnistego.

    więcej

    Streszczenie
    Celem pracy jest przedstawienie zmodyfikowanej techniki operacyjnej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu ścięgna mięśnia półścięgnistego, oraz przedstawienie własnych spostrzeżeń śródoperacyjnych opartych na blisko rocznych obserwacjach.
    Modyfikacja proponowana przez Weilera polega na wierceniu jako pierwszego kanału udowego z artroskopowego dojścia przednio-przyśrodkowego, przy zgiętym stawie kolanowym do kąta 130º, co znacznie ułatwia anatomiczne osadzenie przeszczepu w części udowej, eliminuje ryzyko odłamania tylnej korówki kości udowej, zmniejsza śródoperacyjną utratę płynu przez kanał piszczelowy, co korzystnie wpływa na artroskopowy wgląd w pole operacyjne.
    Zmodyfikowana technika artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zastosowana była przez autora od stycznia 2005 do listopada 2007 roku u 425 pacjentów. Zarówno śródoperacyjnie jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono żadnych powikłań związanych z zastosowaniem nowej metody. W ocenie autorów pracy zastosowana technika zmniejsza ryzyko powikłań, skraca czas zabiegu oraz zwiększa jego precyzję.

    Wstęp
    W ciągu ostatnich 30 lat opisano w literaturze ponad 400 technik operacyjnych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) i kilka sposobów leczenia zachowawczego uszkodzonego więzadła - co może świadczyć, z jednej strony, że uszkodzenie tego typu stanowi złożony problem terapeutyczny, a z drugiej strony, że nie ma zgodności, co do wyboru optymalnego sposobu leczenia.
    W latach 1970-1980 odsetek niepowodzeń po leczeniu operacyjnym przekraczał 50%. W latach 80-tych, kiedy rozpoczęto rutynowo stosować techniki artroskopowe do zabiegów rekonstrukcyjnych odsetek wyników złych wahał się od 10% do 52%.ii,iii Analizując statystyki amerykańskie, obecnie na 100.000 zabiegów rekonstrukcji ACL rocznie, od 5% do 25% pacjentów wymaga zabiegu rewizyjnego, a najczęstszą przyczyną powikłań jest błąd techniczny związany z nieprawidłową pozycją kanałów kostnych.
    Wciąż wysoki odsetek niepowodzeń oraz brak jedności dotyczącej techniki operacyjnej nakłonił autorów pracy do przedstawienia wczesnych wyników operacyjnego leczenia uszkodzeń ACL zmodyfikowaną techniką artroskopową wiercenia kanału udowego przez dostęp przednio-przyśrodkowy. Modyfikacja ta ułatwia anatomiczne osadzenie przeszczepu w części udowej, eliminuje ryzyko odłamania tylnej korówki kości udowej, zmniejsza śródoperacyjną utratę płynu przez kanał piszczelowy przez to zwiększa precyzję zabiegu i obniża ryzyko powikłań.

    Materiał i Metoda
    Od stycznia 2005 do listopada 2007 roku w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Warszawie wykonano 425 zabiegów artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stosując technikę operacyjną wiercenia jako pierwszego kanału udowego przez port przednio-przyśrodkowy. We wszystkich przypadkach zastosowano poczwórny lub potrójny przeszczep autogenny ze ścięgna mięśnia półścięgnistego.
    Do stabilizacji używano tytanowych śrub interferencyjnych oraz biowchłanialnego systemu RESOFIX z amorficznego stereopolimeru PDLLA . W przypadku stosowania śrub interferencyjnych tytanowych każdorazowo tworzono mostek kostny nad kanałami udowym i piszczelowym, tak, aby uniknąć powikłania związanego z przecinaniem przeszczepu ścięgnistego przez gwint śruby i aby zwiększyć powierzchnię wgajania przeszczepu w kanałach kostnych.
    Badaną grupę stanowiło 303 mężczyzn i 122 kobiety. Średnia wieku leczonych pacjentów w chwili operacji wynosiła 26 lat (wiek wahał się od 16 do 49 lat).

    Opis zmodyfikowanej techniki operacyjnej
    Pacjenci układani byli na krawędzi stołu operacyjnego na plecach z możliwością pełnego odwiedzenia, oraz swobodnego zgięcia w stawie kolanowym. Na udo około 20cm powyżej rzepki, zakładana była opaska pneumatyczna, a na wysokości opaski do stołu przykręcany był wspornik zabezpieczający pacjenta przed zsunięciem się ze stołu, oraz umożliwiający operatorowi skoślawienie stawu kolanowego i swobodny dostęp do przedziału przyśrodkowego bez pomocy asysty.
    Przed przystąpieniem do mycia i obłożenia pola operacyjnego zawsze badana była stabilność stawu kolanowego w znieczuleniu. Opaska pneumatyczna pompowana była bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu, do uzyskania ciśnienia średnio 250mm słupa rtęci.

    Z cięcia nad gęsią stopką tj. 6cm poniżej linii stawu i 2cm przyśrodkowo od szczytu guzowatości piszczeli pobierany był przeszczep ścięgna mięśnia półścięgnistego, z którego przygotowywany był poczwórny lub potrójny przeszczep. Optymalna długość ścięgna wynosi 28cm, co pozwala, po złożeniu ścięgna na cztery równe części, uzyskać przeszczep długości 7cm. W przypadku, gdy długość pobranego ścięgna była mniejsza niż 28cm, pobierano dodatkowe ścięgno mięśnia smukłego. Przeszczep przygotowywany był na stoliku narzędziowym przez asystenta. Kolejnym etapem operacji była artroskopia stawu kolanowego.

    Zabieg rekonstrukcji więzadła wykonywany był z dwóch dostępów artroskopowych:

    • dostępu przednio bocznego – optycznego oraz,
    • dostępu przednio-przyśrodkowego – narzędziowego.

    Dostęp optyczny zlokalizowany był centymetr powyżej i bocznie od szczytu rzepki. „Wysoki” port przednio-boczny umożliwia ominięcie ciała tłuszczowego. Dostęp przednio-przyśrodkowy umiejscowiony był przy przyśrodkowej krawędzi więzadła rzepki tuż powyżej rogu przedniego łąkotki.
    Po badaniu artroskopowym stawu kolanowego następnym etapem zabiegu rekonstrukcyjnego było usunięcie kikutów zerwanego więzadła oraz oczyszczenie tylnej krawędzi stropu wcięcia międzykłykciowego na godzinie 10 kolana prawego lub na 14 kolana lewego. Istotą modyfikacji techniki operacyjnej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego było wiercenie jako pierwszego kanału udowego z portu przednio-przyśrodkowego przy zgiętym stawie kolanowym do kąta 130º.
    Średnia średnica otworu udowego wynosiła 8mm a średnia długość kanału udowego wynosiła 2,5cm. Wiertło prowadzone było po drucie kierunkowym Kirshnera zakończonym otworem do przeprowadzenia nitki.

    Po rozwierceniu kanału udowego usuwany był drut Kirschnera i przewlekana nitka, której końce zapinane były nad skórą (Rys.3).

    Kolejnym etapem było wiercenie kanału piszczelowego w sposób typowy (Rys 4). Kanał piszczelowy powinien rozpoczynać się 3-4cm poniżej linii stawu przyśrodkowo od guzowatości piszczeli (powyżej gęsiej stopki). Optymalna długość kanału wynosi 4-5cm.
    Kanał piszczelowy powinien wychodzić w kolanie w połowie odległości między guzkiem międzykłykciowym przyśrodkowym a rogiem przednim łąkotki bocznej.

    Po wywierceniu kanału piszczelowego, haczykiem była przeciągana przez niego nitka, uprzednio przewleczona przez kanał udowy.

    W rezultacie nitka prowadząca przewleczona była przez oba kanały kostne (Rys5), ( Rys 6).

    Ostatnim etapem zabiegu jest wprowadzenie przeszczepu jego napięcie oraz stabilizacja w kanałach kostnych (Rys 7).

    Podczas stabilizacji przeszczepu przy pomocy metalowych śrub interferencyjnych za standard przyjęto wytworzenie dłutkiem półkolistym klapki kostnej oddzielającej śrubę od ścięgnistego przeszczepu. Wkręcanie śruby 2mm powyżej właściwego kanału kostnego pozwoliło uniknąć powikłań związanych z przecinaniem przeszczepu ścięgnistego przez gwint śruby, oraz nawijaniem się przeszczepu na śrubę. Technika ta ponad to zwiększa powierzchnię wgajania przeszczepu w kanałach kostnych. W przypadku zastosowania kołków RESOFIX sam system eliminuje możliwość uszkodzenia implantu podczas mocowania, stąd nie było konieczne tworzenia klapki kostnej. Dużą zaletą systemu RESOFIX jest jego biowchłanialność oraz w przeciwieństwie do śrub metalowych możliwość monitorowanie wgajania się przeszczepu w obrazie rezonansu magnetycznego. U wszystkich pacjentów po umocowaniu w obu kanałach przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego oceniano zakres ruchu stawu kolanowego, oraz jego stabilność. Zabiegi kończone były założeniem drenu do stawu oraz jałowych opatrunków. Po założeniu opatrunku zwalniany był zacisk pneumatyczny a operowana kończyna unieruchamiana była w stabilizatorze stawu kolanowego w zgięciu 15º. Średni czas zabiegu, mierzony od napompowania zacisku do jego zwolnienia, wynosił 46 minut (od 35 minut do 90 minut).

    Wyniki
    W badanej grupie pacjentów w okresie od stycznia 2005 do listopada 2007 roku zarówno śródoperacyjnie jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono żadnych powikłań związanych z zastosowaniem zmodyfikowanej techniki operacyjnej.
    U jednego pacjenta doszło do powikłania zapalnego, ale w wyniku wczesnej interwencji chirurgicznej (artroskopowe czyszczenie stawu z częściowym wycięciem błony maziowej) uzyskano dobry wynik kliniczny. Chorzy byli pionizowani w drugiej dobie po operacji i rozpoczynali program rehabilitacji zgodnie z protokołem przyjętym w naszej Klinice. W badaniu radiologicznym nie stwierdzano przodowania kanału udowego ani przodowania kanału piszczelowego. We wszystkich przypadkach odtworzono stabilność stawu.

    Dyskusja
    W obecnych czasach już nikt nie kwestionuje walorów artroskopu, który nie tylko stał się instrumentem diagnostycznym, ale również chirurgicznym i rutynowo wykorzystywany jest do zabiegów rekonstrukcyjnych w obrębie stawu kolanowego.
    W Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Warszawie po raz pierwszy w Polsce artroskopię stawu kolanowego wykonał W. M. Kuś i Z. Salamon w 1974.ii Od tego czasu obserwowany jest dynamiczny rozwój technik artroskopowych w naszym kraju. W 1995 roku powołano ośrodki kształcenia w chirurgii kolana i artroskopii, jak: Regionalny Ośrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii przy Wojewódzkim Szpitalu Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich, kierowany przez J. Widuchowskiego i podobny Wielkopolski Ośrodek przy Szpitalu Kolejowym w Puszczykowie kierowany przez T. Trzaskę. Artroskopia jest częstym tematem konferencji naukowych i kursów mających na celu szkolenie ortopedów.
    Zmodyfikowana technika operacyjna prezentowana była przez A. Weilera na organizowanym w październiku 2005 roku w naszej Klinice kursie: „Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego”. A. Weiler jak i A. C. Stähelin od lat pracują nad optymalizacją techniki operacyjnej rekonstrukcji ACL, co znajduje odzwierciedlenie w licznych publikacjach.iii Badania wytrzymałościowe oraz biomechaniczne pokazują obecnie w sposób jednoznaczny wyższość przeszczepu ścięgnistego nad dotychczas często stosowanego przeszczepu z więzadła rzepki.iv Prezentowana modyfikacja techniki operacyjnej zaproponowana przez A. Weilera, znalazła pełne uznanie autorów pracy. Wiercenie kanału udowego przez port przednio-przyśrodkowy, a nie przez celownik wprowadzony przez kanał piszczelowy daje większą swobodę precyzyjnego wyboru miejsca rozpoczęcia kanału udowego. Nieznaczne przesunięcie do boku kanału proksymalnego z godziny 11 na 10 w kolanie prawym (a z 13 na 14 w kolanie lewym) zwiększa stabilizację rotacyjną stawu kolanowego odważając anatomiczny przyczep udowy.v Zwiększenie zgięcia stawu kolanowego, z 90º do 130º, w porównaniu do tradycyjnej metody, likwiduje ryzyko odłamania tylnej korówki kości udowej. W trakcie wiercenia kanału udowego oddalamy się od tylnej korówki kości udowej.
    W zmodyfikowanej metodzie do stabilizacji przeszczepu stosowany był biowchłanialny system RESOFIX z stereopolimeru PDLLA. Zaletą kompozytu są jego dobre właściwości mechaniczne w czasie implantacji oraz bezpieczny okres biodegradacji sięgający 18 miesięcy. Tradycyjne śruby interferencyjne opracowano do mocowania przeszczepu z więzadła rzepki. W przypadku zastosowania przeszczepu ścięgnistego, ze względu na ryzyko przecięcia ścięgna lub nawinięcia przeszczepu na gwint śruby, istnieje konieczność wytworzenia klapki kostnejvi.
    Procedura ta wydłuża zabieg średnio o 5 minut. Wszczep metalowy utrudnia ocenę gojenia w obrazach MR. W przypadku operacji rewizyjnych wymaga usunięcia z pozostawieniem ubytku kostnego.vii System RESOFIX nie wymaga usuwania wszczepu a miejsce osadzenia ulega przebudowie do tkanki kostnej.viii

    Wnioski

    • Modyfikacja techniki operacyjnej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu ścięgna mięśnia półścięgnistego ułatwia precyzyjne wywiercenie kanału udowego.
    • Zgięcie stawu kolanowego do kąta 130º podczas wiercenia kanału udowego eliminuje ryzyko związane z odłamaniem tylnej korówki uda.
    • Wiercenia kanału udowego przed piszczelowym, zmniejsza utratę płynu i przez to korzystnie wpływa na artroskopowy wgląd w pole operacyjne podczas zabiegu.
    • Wytworzenie klapki kostnej 2mm ponad wywierconymi kanałami zmniejsza ryzyko nawijania lub przecięcia przeszczepu ścięgnistego przez metalową śrubę interferencyjną i zwiększa powierzchnię wgajania w kanale kostnym.
    • Zastosowanie nowego systemu RESOFIX do stabilizacji przeszczepu więzadła krzyżowego skraca czas zabiegu (nie wymagane jest wytworzenie klapki kostnej) zmniejsza ryzyko związane z uszkodzeniem przeszczepu podczas mocowania.

  • Chirurgia ręki i barku

  • Chirurgii stawu biodrowego

    Mimo iż chirurgia stawu biodrowego rozwija się od ponad stu lat, to dopiero ostatnie 2 dekady dzięki nowoczesnym technologiom, metalurgii i rozwojowi technik miniinwazyjnych przyniosły szybki rozwój tej dziedzinie ortopedii. Nowoczesne techniki opierające się na małoinwazyjnych dostępach do stawu biodrowego, nawigacji komputerowej i wykorzystaniu protez o niskim stopniu ścieralności i wysokiej stabilności dają pacjentom w naszych czasach komfort powrotu do czynnego życia, a nawet aktywności sportowych.

    więcej

    Stosowane obecnie protezy z trzpieniem przynasadowym dają szanse na fizjologiczne obciążenia kosci udowych w przeciwieństwie do protez standardowych. Do tego typu protez można wykorzystac tzw. „duże” głowy, minimalizując ryzyko zwichnięcia i jednocześnie zmniejszając ścieralność komponent protez. Elementy protez wykonane z specjalnych stopów metali pokrytych nowoczesnymi powłokami hydroksyapatytowymi dają maxymalną szansę na prawidłowe wgojenie zaiplantowanej protezy i jej długoletniego funkcjonowania. Jednocześnie u pacjentów młodszych, aktywnych życiowo, można zastosować w odpowiednich warunkach anatomicznych wymianę jedynie powierzchni stawowych, tzw. resurfacing – kapoplastykę. Jest to etap wcześniejszy od tradycyjnych alloplastyk biodra, utrzymujących anatomię i biomechanikę naturalnego biodra, usuwając jednocześnie dolegliwości bólowe związane z uszkodzonymi powierzchniami stawowymi. Ten typ operacji musi być jednak wykonany w biodrach mało zniekształconych i o odpowiedniej jakościowo tkance kostnej.

    Jednocześnie oprócz nowoczesnych technologii stosowane są obecnie nowoczesne techniki operacyjne. Obecnie bardzo dynamicznie rozwijają się techniki miniinwazyjne, w szczególności przednie dostępy operacyjne minimalizujące uszkodzenie śródoperacyjne tkanek miękkich i maksymalizujące oszczędzanie mięsni stawu biodrowego. Daje to możliwość szybkiego uruchamiania pacjenta już w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu i bardzo szybkiego powrotu do życia codziennego. Chirurgia tego typu może być stosowana u prawie wszystkich pacjentów bez względu na wiek. Wymaga dostępu do odpowiedniego instrumentarium małoinwazyjnego i oczywiście doświadczenia zespołu chirurgicznego.

    Wszystkie tego typu nowoczesne techniki i zabiegi wykonywane są przez nasz zespół, który posiada już kilkunastoletnie doświadczenie w wszystkich rodzajach chorób i deformacjach stawu biodrowego. Mamy na naszym koncie setki różnego rodzaju alloplastyk. Stosujemy powyższe techniki operacyjne używając dostępów miniinwazyjnych i standardowych: przedniego, przednio-bocznego, wykonując również zabiegi rewizyjne. Jesteśmy zespołem, który obecnie współpracuje z wiodącymi ośrodkami europejskimi rozwijając techniki i protezy biodra, jednocześnie kształcąc następne pokolenia chirurgów ortopedów.

    Chirurgia biodra wykonywana przez nasz zespół

    Resurfacing – kapoplastyki wykorzystując protezy SAR J&J, ReCap – Biomet, dla młodych aktywnych pacjentów z zniszczeniem powierzchni stawowych biodra

    Alloplastyki przynasadowe – dla młodych aktywnych pacjentów z dużym zniszczeniem i niejednokrotnie deformacją stawu biodrowego, np. dysplazja, jałowa martwica głowy kości udowej wykorzystując protezy Proxima J&J z możliwością użycia dużej głowy, protezy Metha – Aesculap z wielowariantowością protezą do stawów zdeformowanych.

    Alloplatsyki „Bezcementowe” standardowe (z tzw.długim trzpieniem) – dla pacjentów o mniejszej aktywności i słabszej jakości tkanki kostnej.

    Alloplastyki „cementowe” standardowe (z tzw.długim trzpieniem) – dla pacjentów starszych o słabej jakości tkanki kostnej.

© IMPERION STUDIO 2007